（参考様式１２－１）
○○○ 事業所 運営推進会議
氏 名 構成区分 職名等
※１ 「構成区分」欄には、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支援セ ンターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。
※２ 「職名等」には、市町村職員の職名、町内会長、民生委員等を記入してください。
ワード 介護サービス事業者等の指定（更新，変更，廃止，休止）について | 函館市
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変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での
ａ事業所 新規指定⇒ 指定 ※(2年度) 指定 ※(3年度) 特定. ｂ事業所 新規指定⇒ 指定 指定
（カタログ名） 承認事業者の氏名又は名称（※１） 車体の外形 承認日 失効（※2） 廃止又は 規制区分 排出ガス.
